Seguro para el Voluntariado -
Póliza Anual
Recordad que la solicitud se ha de
enviar 10 días antes de empezar la actividad |
| |
|
| Los datos marcados con " * " son
obligatorios |
| Datos de la entidad |
| * Nombre de la entidad |
|
| *N.I.F |
|
| * Vía
y Dirección |
|
| * Número, Piso y Puerta |
|
| * Código Postal y Población |
|
| Provincia |
|
| Teléfono |
|
| Fax |
|
| * E-mail |
|
|
|
| Datos de la persona responsable de la entidad |
| * Nombre |
|
| * Primer
Apellido |
|
| * Segundo Apellido |
|
| *D.N.I |
|
| * Vía
y Dirección |
|
| * Número, Piso y Puerta |
|
| * Código Postal y Población |
|
| Provincia |
|
| * Teléfono |
|
| * E-mail |
|
|
|
| Datos de la actividad |
| Durada de la póliza del 01 de febrero
al 31 de enero del año siguiente |
| Prima por persona: 4 €/anuales |
| *Descripción de la actividad |
|
| Lugar donde se realiza |
|
| * Número personas voluntarias |
|
| ATENCIÓN: En caso
de que el número de voluntarios sea 0, por favor, poned "No"
o "Ninguno". Si escribís "0" os dará error |
| Recuerden que es imprescindible
enviar junto con el formulario el listado nominal
de las personas aseguradas. La
tenéis que enviar por e-mail a la dirección seguros@peretarres.org
indicando el nombre de la entidad.
Hasta que no recibamos ambos documentos,
el proceso de tramitación no se iniciará.
|
| Forma de Pago |
| Datos de la domiciliación Bancaria |
Acepto el cargo en la cuenta indicada, del
importe resultante de la contratación de la presente póliza
de seguros.
(En caso que no queráis domiciliar vuestro pago, no
hace falta que rellenéis estos campos. En este caso, os enviaremos
la propuesta de adhesión para que pudáis hacer el ingreso
en una cuenta corriente.) |
|
| Titular de la cuenta |
|
| N.I.F. |
|
| Código
Cuenta Bancaria |
Entidad Oficina
CC Número Cuenta |
|
-
-
- |
| Nombre de la entidad Bancaria |
|
| Vía y
Dirección de la entidad
Bancaria |
|
| Población de la entidad Bancaria |
|
|
| Datos de la persona que hace la petición
del seguro |
| A rellenar siempre que sea diferente que el
responsable de la entidad. |
| Nombre y apellidos |
|
| Teléfono |
|
|
|
| *Los campos marcados son obligatorios.
La consecuencia de no responder a alguno de los campos que se soliciten
puede ser la imposibilidad de atenderos ordinariamente.
Una vez hecha la reserva y comprobada la disponibilidad del servicio,
la Fundació Pere Tarrés se pondrá en contacto
con vosotros para realizar los trámites necesarios. La
lengua en la cual se llevará a cabo la formalización
de la contratación será el catalán, castellano,
inglés o francés.
De conformidad con la LOPD, ponemos en su conocimiento que sus
datos se encuentran registrados en un fichero con datos de carácter
personal, con la finalidad de tenerlos informados de nuestras
actividades, el responsable de las cuales es la Fundació
Pere Tarrés. Si queréis acceder, oponeros, rectificar
o cancelar cualquier dato, podéis dirigiros por escrito
a la C/Numància, 149 - 151 08029 Barcelona.
|
| |
|